宣威市人力资源和社会保障局关于开展协议医疗机构自检自查工作的通知
宣人社〔〕75号
各协议医疗机构：
为切实保障我市医疗保险参保人员的基本医疗需求，加强基本医疗保险协议医疗机构的监督管理，提高医保基金使用效率，根据中央、省、市医疗保险政策规定和协议医疗机构服务协议内容，决定从11月30日起，开展为期一个月的基本医疗保险协议医疗机构自检自查活动。现就有关事项通知如下：
一、检查范围
全市基本医疗保险协议医疗机构。
二、检查形式
医疗机构自查和人社局抽查相结合。
三、检查内容
（一）是否有办理虚假住院，伪造住院病历，编造住院医疗费用结算信息诈骗医疗保险基金的行为。
（二）是否有意将未提供的服务项目向医疗保险经办机构申报医疗费用诈骗医疗保险基金的行为。
（三）是否有将基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目、服务设施费用转换名目纳入医疗保险支付的行为。
（四）是否有编造特殊病、慢性病门诊处方，虚假上传门诊费用或利用特殊病、慢性病等门诊待遇调换统筹基金支付范围外的药品、物品诈骗医疗保险基金的行为。
（五）是否有利用门诊特殊病、慢性病等医疗待遇调换药品、物品或开药后倒卖牟利，或将相关待遇证卡转借他人或组织使用，诈骗医疗保险基金的行为。
（六）是否有协议医药机构为非协议医药机构代刷医保卡的行为。
（七）是否有参保人员与协议医药机构或其他组织合谋，套现个人帐户资金，用个人帐户资金支付医保支付范围外商品诈骗医疗保险基金的行为。
（八）是否有违反《宣威市城镇基本医疗保险住院医疗机构服务协议》规定的相关行为。
四、工作安排
（一）自查自纠。12月1日至12月10日，各医保协议医疗机构认真开展自查自纠，查存在的问题，分析原因，制定措施进行整改。并于12月10日前将自查自纠情况报医保局医药机构管理股。
（二）明察暗访。12月10日至12月20日，人社局抽调专人组成检查小组，对各医保协议医疗机构进行明察暗访、巡回检查。
（三）集中处理。12月20日至12月30日，人社局对自查和抽查中发现的问题和社会各界举报的问题，进行梳理分析，依据有关规定从严从快处理;涉及其他行政部门的职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移交公安机关。并对查处的问题在网络上进行公布。
五、工作要求
（一）各协议医药机构要认真自查、自纠，积极整改，加大宣传，强化内控管理，将治理违规行为与员工考核奖惩挂钩，严处违规人员，严禁弄虚作假。对存在问题不如实报告、认真整改的，一经查实将终止其医保服务协议，停止相关医保业务并依法依规处罚。
（二）参与抽查工作的人员在工作期间，要严格遵守工作纪律，严禁私自泄露检查信息、假公济私、徇私舞弊、优亲厚友，严禁接受被检查对象请客送礼、行贿等违纪违规（法）行为。
宣威市人力资源和社会保障局
年11月29日
宣威市人力资源和社会保障局年11月29日印发
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