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宣威市医疗保险

定点住院医疗机构服务协议

甲方：宣威市医疗保险服务中心

乙方：医院

为认真贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》、《云南省医疗保险反欺诈管理办法》、《云南省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（云医保〔〕16号）及省、市有关医疗保险的相关文件精神，切实做好基本医疗保险管理服务工作，更好地为参保人员提供基本医疗保险服务，经甲乙双方协商一致，签订本服务协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应积极宣传、认真贯彻国家、省、市有关医疗（生育）保险方面的法律、法规、政策和规定。

第二条甲乙双方应共同优化医疗保险服务环境，提高服务水平，控制医疗费用，减轻参保人员医疗费用负担，向参保人员提供优质、安全、价廉的医疗服务。

第三条甲乙双方应教育和要求医疗保险经办人员、医务工作者和参保人员自觉遵守医疗保险的政策及规定。甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第四条甲方应履行下列义务和职责：

(一）不断提高经办人员的综合素质和经办服务水平。规范程序，提高效率。

(二）及时向乙方传达新的基本医疗保险政策、操作办法。

(三）受理乙方提交的基本医疗保险明细单及各种费用申报表，及时审核、结算。

(四）对乙方医保经办人员和医保信息系统管理人员进行基本医疗保险政策、信息系统操作业务的指导、培训。

(五）做好医保信息系统的监管工作，确保正常运行。

(六）通过审核、稽核、考核等方式，对乙方执行基本医疗保险政策及本协议情况进行监督检查，必要时可查看参保人员有关病案资料，但不得泄露患者隐私。

(七）依据《宣威市基本医疗保险住院协议管理医疗机构考核细则》对乙方进行综合考核。考核评价结果与当年医保基金付费总额控制清算及次年医保基金付费总额控制指标挂钩。

第五条乙方应履行下列义务和职责：

(一）依据基本医疗保险政策及本协议制定完善医疗保险管理制度和措施，为参保人员提供基本医疗保险服务。成立基本医疗保险内设机构，并配备专职管理人员，做好医疗保险管理服务工作及医务人员医保政策宣传培训工作。为参保人员提供医疗服务的人员必须取得卫健部门规定的相应执业资格证书。

(二）乙方1个月以上无医保数据上传的，需向甲方书面说明报备，未向甲方报备的，甲方暂停医保信息系统；超过6个月无医保数据上传的，且未向甲方书面报备的，关闭医保信息系统，终止本协议。

(三）义务为参保人员提供政策咨询服务，提供药品使用品种、数量、价格等情况的查询服务；为住院参保人员提供住院明细和费用一日清单；门诊处方应分项计价。

(四）必须配备独立的与基本医疗保险相配套的信息管理系统，并按甲方要求配备必要的软件和安全设备。必须经医院管理系统与医保信息系统接口。医保信息系统的操作人员应经过甲方组织的相应培训，合格后方能上岗。

(五）按要求将参保人员的医疗信息通过医保信息系统及时、真实、准确传递给甲方，发生系统故障应及时与甲方沟通。定时下载甲方发出的相关信息。

(六）接受并配合甲方对乙方执行基本医疗保险政策和履行本协议情况进行的监督、考核等检查，如甲方需要查看、调阅参保人员有关病案，药品进销存情况、诊疗项目、医用耗材价格等资料，询问当事人，拍照、录音、复印相关材料时，应予以配合。

(七）对本协议执行情况进行定期和不定期的自检自查，对协议相配套的《宣威市基本医疗保险住院协议管理医疗机构考核细则》进行自评打分，自评结果于次年1月31日前报送给甲方，根据自查结果制定下一步工作计划，并有书面材料备查。

(八）严格执行《关于对定点医疗机构实行“五率”技术指标管理的通知》（云劳社[]83号）文件规定。

(九）乙方应在显著位置悬挂医保定点医疗机构标识牌，公布医保举报奖励电话，设置基本医疗保险政策宣传栏，将基本医疗保险的主要政策规定和服务内容向参保人员公布。

(十）乙方不得为非医保定点医疗机构和非医保定点零售药店提供有关医保业务。不得将定点医疗机构场所承包（出租）给其他医药机构经营。

(十一）乙方应建立药品、耗材购、销、存登记，并对登记的真实性、完整性负责。

第六条甲乙双方都必须保证参保人员的基本信息、病案数据和医疗消费信息的安全性、完整性、真实性。

第七条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、保证质量的原则。

第八条甲、乙双方应积极配合做好医保支付方式改革各项工作，乙方开展医保支付方式改革情况纳入年度考核。

第二章就医管理

第九条参保人员在乙方就医发生医疗事故时，按现行“医疗事故处理条例”的规定处理，乙方须在鉴定为医疗事故之日起10日内告知甲方。

第十条参保人员就医时，乙方应认真进行身份和社会保障IC卡识别,从人与卡、病与药、药与量、量与费等方面，审核参保人员应当享受的医疗保险待遇。审查参保人员的社会保障IC卡时，要根据甲方提供的参保人员信息审查该卡是否有效，核查就诊者所持社会保障IC卡与其身份是否相符，发现无效卡或与身份不符时，乙方应拒绝记账并扣留其社会保障IC卡，并及时告知甲方。

第十一条乙方应严格执行特殊病、慢性病管理有关规定，依据疾病诊断标准，认真做好特殊慢性病诊治项目的审核工作，并做好记录与管理，不得随意提高、降低标准或弄虚作假。

第十二条乙方必须为参保人员就医提供符合基本医疗保险政策规定的服务设施和住院床位，参保患者住院实行一人一床。

第十三条乙方应严格掌握出入住院指征，规范入院、出院手续。不得拒收参保患者、挑选参保患者；不得冒名住院、挂床住院；不得分解住院人次，不得为在院参保患者办理中转，院内转科室不得办理出入院手续；不得诱导参保人员住院；不得将不符合住院标准的参保人员收入住院。

第十四条乙方应及时为符合条件的参保人员办理入院、出院手续。不得强迫未达到出院标准的参保患者出院，由此造成的不良后果由乙方负责。若达到出院标准而参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理。

第十五条乙方应为跨省异地就医人员提供优质医疗服务，不得以任何理由推诿跨省异地就医参保人员持卡联网结算；乙方应完善异地就医服务流程，在医保结算窗口单设或兼设跨省异地就医直接结算窗口，并张贴明显标识。乙方无合理理由，不得让参保患者按自费人员办理住院，将住院医疗费用由患者自费后回参保地报销。

第十六条乙方收住外伤患者，应在外伤患者病历中如实写明外伤原因，不得将违法犯罪、他伤、交通事故、工伤等由第三方支付的医疗费用列入医保支付。乙方垫付医保支付范围内的外伤费用时需填写《宣威市医疗保险参保人员外伤受伤原因承诺书》。

第十七条乙方应严格执行分级诊疗制度，实现基层医疗卫生机构与县级、市级、省级医疗机构的双向转诊相关规定。

第十八条参保人员15医院因同一疾病重复住院的，其住院医疗费用甲方不予结算，由乙方承担。乙方职工在本院住院的，须在办理入院后2日内向甲方报备，未报备的，其住院医疗费用甲方不予结算，由乙方承担。

第十九条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员全部或部分承担费用时，应事先征得参保人员或其家属同意并签订自费协议书，逐项填写使用量、疗程和费用等相关内容，由于未签订自费协议而发生费用纠纷的，应由乙方承担责任。乙方不得以任何理由让住院参保患者到门诊缴纳住院期间应由医保支付的医疗费。

第三章诊疗项目管理

第二十条乙方应严格执行基本医疗保险诊疗项目的规定。参保人员在其它同级或上一级医保协议管理医疗机构所做的检查结果，乙方在确认患者姓名、性别、病变部位以及病情后，应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条乙方应严格按照参保人员病情需要合理检查，不得随意扩大检查范围。纳入基本医疗保险的大型检查项目阳性率：医院应达到70%以上，医院应达到65%以上。

第二十二条协议签定后，乙方经卫健行政部门审核批准新增且符合基本医疗保险范围的诊疗项目、服务设施、科室及床位，应及时向甲方报备。未向甲方报备，乙方擅自新增的诊疗项目、服务设施、科室及床位所发生的费用，甲方不予支付。

第二十三条乙方应严格执行医保耗材目录库的规定，一次性耗材特别是一次性高值耗材必须严格控制使用。有同类国产产品的原则上使用国产产品，无同类国产产品时方可使用进口产品。

第二十四条乙方为参保人员进行的各种检查、化验须有医嘱，数据应存储、备份。超科室范围的检查、治疗和用药，应有会诊单和医嘱。乙方病历记录应清楚、完整，记载不实或不完整涉及的费用，甲方不予支付。

第四章药品、耗材管理

第二十五条乙方应严格执行基本医疗保险药品、耗材目录的规定。优先使用国家、省、市统一组织招采的药品和医用耗材，确保完成采购任务；若完不成任务的，由乙方承担相应的违约责任。任务未完成部分按采购价折算后分别从当年和次年度的总额控制额度中扣减。

第二十六条乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，基本医疗保险药品目录的备药率，二、医院不得低于80%，医院不得低于75%;二、医院不得低于75%，医院不得低于70%，其中目录内的专科用药不得低于85%。乙方使用自费药品的自费率不超过3%。乙方的基本医疗保险目录内药品使用率不得低于98%。

第二十七条乙方应允许门诊治疗的参保人员持本医疗机构医生所开处方到其他协议医药机构购买药品，外购药品的处方应使用汉字，由医生签字认可，以备核查。

第二十八条乙方须遵守药品价格政策，所售药品收费价格高于国家、省、市有关限价规定的，差额部分甲方不予支付。乙方使用报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条乙方为参保人员提供药品中出现假药、劣药的，药品费及因此而发生的当次住院医疗费用甲方不予支付。

第五章医疗费用结算

第三十条乙方应为参保人员垫付医疗费用，甲方依据本协议及相关规定拨付乙方垫付的费用。

第三十一条甲方制定的基本医疗保险统筹基金结算办法及配套规定应及时通知乙方，乙方应积极配合，严格执行。

第三十二条乙方实行网上对账的，应于当月1日零时至10日24时于医保系统支付端完成上月医疗费用对账工作，甲方根据经办流程及时拨付费用。乙方不按时完成医保系统支付端网上对账而延误费用拨付的，责任由乙方自负。

第三十三条已开展DRGs付费试点的，乙方应在参保人出院结算7日内上传病案数据至市医保DRGs管理平台。

第三十四条乙方应及时给出院参保人员办理费用结算。属参保人员按比例自付和自费的医疗费用，乙方与参保人员直接结算收取费用，不得减免参保人员应自付的医疗费用。属统筹支付部分由乙方与甲方结算。

第三十五条参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷时，经鉴定属于医疗事故的，发生医疗事故当次的医疗费用，以及出院后由于该次医疗事故引起的并发症、后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。

第三十六条乙方对因违反基本医疗保险政策及本协议规定，被甲方扣除或扣减的医疗费，不得另行向参保人员收取。

第三十七条甲方根据基本医疗保险统筹基金的承受能力，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定年度统筹费用总额控制及住院人（次）均费用，并与乙方协商一致后，签订对乙方的年度统筹费用总额控制及住院人（次）均费用。在没有确定年度基金付费总额控制费用及住院人（次）均费用之前，甲乙双方暂时按照上年度的基金付费总额控制费用及住院人（次）均费用进行总额预付等相关医保基金管理工作，待双方协商一致后再签订补充协议。

第六章违约责任

第三十八条甲方应遵循“公平、公开、科学、合理”的原则，对乙方执行医保政策及本协议规定的情况进行审核稽核，审核稽核的方式主要有：明查、暗访、全面检查、重点检查、专项检查、医保信息系统监控、事中检查、事后检查等。

第三十九条甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可向甲方的行政主管部门检举和申诉。

(一）医疗保险政策及管理制度、操作流程发生变化，未及时告知乙方的；

(二）未按规定流程及时进行医疗费用审核结算拨付的；

(三）设置医疗费用审核结算拨付不合理条件的；

(四）因甲方原因导致医疗费用审核结算错误的；

(五）工作人员故意刁难，态度恶劣，以权谋私的；

(六）辱骂、殴打、威胁乙方工作人员的；

(七）其他不按程序、不依法依规办理相关业务的。

第四十条乙方申报审核结算中出现下列情形，主动以书面形式通知甲方，并将甲方已支付的费用退还甲方的，不承担违约责任：

(一）因医保信息系统故障或乙方操作不当造成医疗费用结算错误，且无法做结算回退的；

(二）鉴定为医疗事故前，乙方已向甲方申报医疗费用，在鉴定为医疗事故后，及时告知甲方的。

上述情形中甲方未支付费用的不再支付，应退还参保人的，由乙方直接退还参保人。

第四十一条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，并对乙方作出批评、通报批评、责令限期整改处理：

(一）超出卫健行政部门批准的诊疗项目及医疗技术进行医疗服务的；

(二）医师执业地点、执业类别、执业范围与注册不符的；

(三）超医院级别收费的；

(四）将普通门诊纳入门诊急诊抢救结算，或者不保存门诊抢救用药、检查、治疗等相关记录的；

(五）诱导参保人员使用目录外的药品、医疗材料、诊疗项目，增加参保人员自费比例的；

(六）超适应症、超剂量使用药物、过度检查、重复检查、滥做辅助性治疗的；

(七）使用自费药品、医疗材料和诊疗项目，未向患者或家属告知并履行签字手续的；

(八）未将患者住院医疗费用及时、准确、完整上传医保信息系统的；

(九）分解住院、降低入院标准、让未达到出院标准的参保人员提前出院的；

(十）院内转科室让参保患者办理出入院手续的；

(十一）其他违反医疗保险政策规定的行为。

第四十二条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，按违规费用的2倍扣除乙方违约金，并对乙方作出批评、通报批评、责令限期整改：

(一）乙方发生第四十一条所列的违规情形，经甲方处理后拒不整改的；

(二）将住院期间的诊疗项目和使用的药品、耗材等应由医保支付的费用让参保人员到门诊或院外自费的；

(三）病历记载不清楚、不完整的项目费用；

(四）超标准收费、套高收费、重复收费、套项目收费、分解收费、出院带检查及治疗的；

(五）定点医疗机构场所承包（出租）给其他非定点医药机构经营的。

第四十三条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，按违规费用的2倍扣除乙方违约金，并对乙方作出批评、通报批评、责令限期整改，暂停乙方医保信息系统3个月的处理：

(一）推诿、拒收有能力、有条件诊治的参保人员，造成恶劣影响的；

(二）使用无相应执业资格的医务人员独立为参保人员提供医疗服务的；

(三）对医保审核稽核指出的问题，提供虚假证明材料的；

(四）因违反医保政策、本协议被甲方扣除的医疗费，另行向参保患者收取的；

(五）提供的各种检查、检验无存储、备份数据的；

(六）不记载住院病人病历、无床位住院、挂床住院的。

第四十四条乙方在医疗服务中出现下列情形之一的，甲方除拒付违规费用外，按违规费用5倍扣除乙方违约金，暂停医保信息系统6个月，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

(一）留存、盗刷、冒用参保人员社会保障IC卡的；

(二）虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的；

(三）提供的药品中出现假药、劣药的；

(四）通过虚假宣传、以体检、车辆接送、免费就餐、发放礼品、减免个人自付费用等诱导参保人员住院的。

(五）将相对固定的参保人员群体多次办理住院，骗取医疗保障基金的；

(六）串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医保基金的。

第四十五条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方按第四十二条、第四十三条、第四十四条内容规定拒付违规费用，扣除相应违约金，关闭医保信息系统、终止服务协议，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

(一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

(二）为非定点医疗机构、暂停医保信息系统医疗机构提供医疗费用结算的；

(三）协议有效期内累计3次被暂停医保信息系统或暂停医保信息系统期间未按时限要求整改或整改不到位的；

(四）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

(五）拒绝、阻扰或不配合医保部门开展必要监督检查的；

(六）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第四十六条开展特殊病、慢性病以及城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障服务的医疗机构有下列违规行为的，甲方拒付违规费用，按违规费用的5倍扣除乙方违约金：

(一）不按照医保信息系统内限定的病种及用药范围为特殊慢性病患者提供就医、售药服务的；

(二）不如实上传患者就医购药的项目、品种、数量的；

(三）为了吸引特医院通过给患者发放交通费、提供现金、有价证券、赠品等方式进行营销的；

(四）将特殊慢性病病种限额内的费用变相套现，兑换商品的；

(五）先行刷患者者社会保障IC卡将特殊慢性病费用下账后下一季度再取药的。

第四十七条乙方有下列情形之一的，甲方可暂停医保信息系统进行处理，处理无效的可终止医保服务协议。

（一）无故拖延调查时间、拒不提资料或涂改、销毁与调查事件有关材料的；

(二）辱骂、殴打、威胁调查人员的；

(三)其他严重影响甲方行使考核权、监督权、查处权的行为。

第四十八条乙方有以下情形之—的，参保人员当次住院费用为违规费用：

（一）无床位住院、挂床住院、分解住院、无入院指征住院、让未达到出院标准的参保人员提前出院的；

(二）同一床位同时收治2名以上（含2名）参保人员的；

(三）对治疗、检查、检验、用药、手术等记录弄虚作假的；

(四）为参保患者提供的药品出现假药、劣药。

第四十九条参保人员或其他知情人员的投诉、举报材料；甲方审核稽核考核人员对乙方的调查记录、询问笔录、稽核笔录、录音录像；乙方向甲方出具的书面材料等皆为甲方行使监督权、查处权的证据。

第五十条甲乙双方工作人员涉嫌诈骗医保基金、违反社会保险有关法律法规的，根据《中华人民共和国药品管理法》、《云南省医疗保险基金反欺诈管理办法》、《云南省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室“关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》的规定移交医疗保障行政部门进行行政处罚，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。

第七章附则

第五十一条本协议有效期为1年，自年1月1日起至年12月31日止。

第五十二条甲乙双方在执行本协议中如发生争议的，双方可以通过协商解决；难以达成共识的由有关行政部门调解处理，调解不能解决的，可以通过法律途径解决。

第五十三条本协议中的“甲方不予支付违规费用”及“扣除违约金”，由甲方在乙方应得的医疗保险基金中直接抵扣，并入基本医疗保险基金。已经支付的有权予以追回或在下期结算时予以扣除，并入基本医疗保险基金。

第五十四条甲方除拒付违规费用外，视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度，有权对乙方分别作出如下处理：批评、通报批评、责令限期整改、扣除违规费用2至5倍违约金，暂停医保信息系统或终止服务协议。同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、批评、通报批评、暂停或终止其医保服务资格等处理。

第五十五条协议执行期间，若国家有关法律、法规及省、市政策有新的规定时，甲乙双方按照新规定执行。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时，应在相关部门批准变更起10个工作日内向甲方报备。甲方对乙方按照申请协议医疗机构的申报审核内容进行动态评估。

第五十条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。双方终止或解除协议后的15个工作日内，乙方应主动将医疗保险专用刷卡机的PSAM卡全数交回甲方处理、清除定点标志，甲方按规定处理乙方医疗保险有关费用。

第五十七条异地就医医疗管理参照本协议条款执行。

第五十八条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第五十九条本协议自双方法定代表人（或授权代表人）签字并加盖公章之日起生效。本协议如有未尽事宜，经甲乙双方协商可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。